https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSd7ke8ceS8_XKWEyaYsUdjMUecel1NRTtVj4hD9rHhtd9XLjQ/viewform
SILAHKAN BUKA LINK DI ATAS DAN IKUTI PETUNJUK PENGISIAN
| FORMULIR ISIAN SIMPEG | |||||||
| # | Lokasi Kerja | ||||||
| OPD | : | PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG | |||||
| Unit | : | DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA | |||||
| Sub Unit | : | SMP NEGERI 3 REMBANG | |||||
| # | Identitas Pegawai | ||||||
| 1 | NIP Pegawai | : | |||||
| 2 | Nama Pegawai | : | |||||
| 3 | Tempat Lahir | : | |||||
| 4 | Tanggal Lahir | : | |||||
| 5 | Jenis Kelamin | : | |||||
| 6 | Agama | : | |||||
| 7 | Status Pegawai | : | |||||
| 8 | Jenis Kepegawaian | : | |||||
| 9 | Status Pekawinan | : | |||||
| 10 | Alamat | : | |||||
| No. Telpon/ HP | : | ||||||
| 11 | Nomor KARPEG | : | |||||
| KPE | : | ||||||
| 12 | Nomor Kartu ASKES | : | |||||
| 13 | Kartu TASPEN | : | |||||
| 14 | Nomor KARIS/ KARSU | : | |||||
| 15 | N.P.W.P | : | |||||
| # | Pengangkatan Sebagai CPNS | ||||||
| 1 | Ditetapkan Oleh | : | |||||
| 2 | Tanggal SK | : | |||||
| 3 | Nomor SK | : | |||||
| 4 | TMT SK | : | |||||
| 5 | Golongan / Ruang | : | |||||
| # | Pengangkatan Sebagai PNS | ||||||
| 1 | Ditetapkan Oleh | : | |||||
| 2 | Tanggal SK | : | |||||
| 3 | Nomor SK | : | |||||
| 4 | TMT SK | : | |||||
| 5 | Golongan / Ruang | : | |||||
| 6 | Sumpah Janji PNS | : | |||||
| # | Pangkat / Golongan Terakhir | ||||||
| 1 | Ditetapkan Oleh | : | |||||
| 2 | No SK | : | |||||
| 3 | Tanggal SK | : | |||||
| 4 | Golongan / Ruang | : | |||||
| 5 | TMT Pangkat | : | |||||
| 6 | Masa Kerja | : | |||||
| # | Gaji Berkala Terakhir | ||||||
| 1 | Ditetapkan Oleh | : | |||||
| 2 | TMT Gaji Berkala | : | |||||
| 3 | Masa Kerja Gaji | : | |||||
| 4 | Gaji Pokok | : | |||||
| # | Jabatan Terakhir | Untuk Semua Jabatan (Struktural/ Fungsional) | |||||
| 1 | Ditetapkan Oleh | : | |||||
| 2 | Nomor SK | : | |||||
| 3 | Tanggal SK | : | |||||
| 4 | TMT Jabatan | : | |||||
| 5 | Jabatan Terakhir | : | |||||
| 6 | Eselon | : | |||||
| # | Pendidikan Umum Terakhir | Sesuai dengan SK Pangkat Terakhir | |||||
| 1 | Tingkat | : | |||||
| 2 | Jurusan | : | |||||
| 3 | Tahun Lulus | : | |||||
| # | Untuk Guru | ||||||
| 1 | Ditetapkan Oleh | : | (Diisi Nama Jabatan, Bukan Nama Pejabat) | ||||
| 2 | Nomor SK | : | (tgl/bln/thn) | ||||
| 3 | Tanggal SK | : | |||||
| 4 | Jenis Tugas | : | (Ka Sekolah/ Guru Kelas/ Guru Mapel/ Guru BK) | ||||
| 5 | Nama Tugas | : | (Mata Pelajaran yang diampu) | ||||
| # | Pendidikan Struktural Terakhir | (Khusus Pejabat Struktural) | |||||
| 1 | Tingkat | : | |||||
| 2 | Tanggal Selesai | : | |||||
| # | Orang Tua Kandung | ||||||
| 1 | Nama Ayah | : | |||||
| 2 | Tempat/ Tanggal Lahir | : | |||||
| 3 | Keterangan | : | |||||
| 4 | Alamat | : | |||||
| 1 | Nama Ibu | : | |||||
| 2 | Tempat/ Tanggal Lahir | : | |||||
| 3 | Keterangan | : | |||||
| 4 | Alamat | : | |||||
| # | Suami | ||||||
| 1 | Nama | : | |||||
| 2 | Tempat/ Tanggal Lahir | : | |||||
| 3 | Tanggal Menikah | : | |||||
| 4 | Pekerjaan | : | |||||
| 5 | NIP/ NRP | : | |||||
| 6 | Tunjangan | : | Dapat/ Tidak Dapat | ||||
| # | Data Anak | ||||||
| No | Nama | Tempat/ Tanggal Lahir | Jenis Kelamin | Tunjangan | Status | ||
| 1 | |||||||
| 2 | |||||||
| 3 | |||||||
| # | Riwayat Pangkat (diisi sampai dengan pangkat terakhir) | ||||||
| No | Pangkat (Gol/ Ruang) | Nomor SK | Tanggal SK | TMT SK | |||
| 1 | |||||||
| 2 | |||||||
| 3 | |||||||
| 4 | |||||||
| 5 | |||||||
| 6 | |||||||
| # | Riwayat Jabatan ( Untuk semua jenis jabatan (Struktural/Fungsional)) | ||||||
| No | Nama Jabatan/ Unit Kerja | Eselon | No SK Jabatan | Tanggal SK | TMT SK | ||
| 1 | |||||||
| 2 | |||||||
| 3 | |||||||
| 4 | |||||||
| 5 | |||||||
| # | Nilai SKP 2 Tahun Terakhir | ||||||
| No | Tahun | Nilai Sasaran | Nilai Perilaku | Nilai SKP | Atasan Langsung | ||
| 1 | |||||||
| 2 | |||||||
| # | Riwayat Penghargaan | ||||||
| No | Nama Penghargaan | Tanggal/ Tahun | Asal Perolehan | ||||
| 1 | |||||||
| # | Riwayat Pendidikan Umum (Sampai dengan Ijazah terakhir yang diakui secara kepegawaian) | ||||||
| No | Tingkat / Jurusan | Nama Sekolah / Tempat/ Nama KS/Rektor | No STTB / Tanggal STTB | ||||
| 1 | |||||||
| 2 | |||||||
| 3 | |||||||
| 4 | |||||||
| 5 | |||||||
| 6 | |||||||
| # | Riwayat Diklat Struktural (Khusus Pejabat Struktural) | ||||||
| No | Nama | Tanggal Mulai | No STTP | ||||
| Tempat | Tanggal Selesai | Tanggal | |||||
| Penyelenggara | Jml Jam | ||||||
| Angkatan | |||||||
| 1 | |||||||
| 2 | |||||||
| dst | |||||||
| # | Riwayat Diklat Fungsional (Khusus Pejabat Fungsional Tertentu) | ||||||
| No | Nama | Tanggal Mulai | No STTP | ||||
| Tempat | Tanggal Selesai | Tanggal | |||||
| Penyelenggara | Jml Jam | ||||||
| Angkatan | |||||||
| 1 | |||||||
| 2 | |||||||
| 3 | |||||||
| 4 | |||||||
| 5 | |||||||
| dst | |||||||
| # | Riwayat Diklat Teknis | ||||||
| No | Nama | Tanggal Mulai | No STTP | ||||
| Tempat | Tanggal Selesai | Tanggal | |||||
| Penyelenggara | Jml Jam | ||||||
| Angkatan | |||||||
| 1 | |||||||
| 2 | |||||||
| dst | |||||||
| # | Riwayat Diklat Prajabatan | ||||||
| No | Nama | Tanggal Mulai | No STTP | ||||
| Tempat | Tanggal Selesai | Tanggal | |||||
| Penyelenggara | Jml Jam | ||||||
| Angkatan | |||||||
| 1 | |||||||
| 2 | |||||||
| dst | |||||||
| # | Riwayat Kasus (Hukuman Disiplin) | ||||||
| No | Jenis Hukuman Disiplin | TMT Hukuman Disiplin | |||||
| 1 | |||||||
| 2 | |||||||
| dst | |||||||
| # | Riwayat Surat Ijin Belajar | ||||||
| No | No Surat Ijin Belajar | Tingkat Pendidikan | Tempat | Tahun Lulus | |||
| 1 | |||||||
| 2 | |||||||
| dst | |||||||
| # | Riwayat Tugas Belajar | ||||||
| No | No Surat Tugas Belajar | Tingkat Pendidikan | Tempat | TMT | Th. Lulus | ||
| 1 | |||||||
| 2 | |||||||
| dst | |||||||
| # | Riwayat Guna Gelar | ||||||
| No | No Surat Guna Gelar | Tanggal Surat | Gelar | ||||
| 1 | |||||||
| 2 | |||||||
| dst | |||||||